|
Formulir Pendaftaran Calon Siswa Baru SMPN 15 Yogyakarta
|
|
PILIHAN JALUR PENDAFTARAN
|
:
|
|
|
DATA PRIBADI PESERTA DIDIK
|
|
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL
|
:
|
|
|
NIK
|
:
|
|
|
NAMA LENGKAP
|
:
|
|
|
NAMA PANGGILAN
|
:
|
|
|
JENIS KELAMIN
|
:
|
|
|
TEMPAT LAHIR
|
:
|
|
|
TANGGAL LAHIR (DD-MM-YYYY)
|
:
|
|
|
AGAMA
|
:
|
|
|
KEWARGANEGARAAN
|
:
|
|
|
ANAK KE-
|
:
|
|
|
JUMLAH SAUDARA KANDUNG
|
:
|
|
|
JUMLAH SAUDARA TIRI
|
:
|
|
|
JUMLAH SAUDARA ANGKAT
|
:
|
|
|
STATUS ANAK
|
:
|
|
|
BAHASA SEHARI-HARI YANG DIGUNAKAN
|
:
|
|
|
NOMOR HANDPHONE PESERTA DIDIK
|
:
|
|
|
EMAIL PESERTA DIDIK
|
:
|
|
|
CITA-CITA
|
:
|
|
|
HOBI/KEGEMARAN
|
:
|
|
|
ALAMAT SESUAI KARTU KELUARGA
|
:
|
|
|
TINGGAL DENGAN
|
:
|
|
|
JARAK TEMPAT TINGGAL DARI SEKOLAH
|
:
|
KM
|
|
ALAT TRANSPORTASI KE SEKOLAH
|
:
|
|
|
GOLONGAN DARAH
|
:
|
|
|
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
|
:
|
|
|
KELAINAN JASMANI
|
:
|
|
|
TINGGI BADAN (CM)
|
:
|
CM
|
|
BERAT BADAN (KG)
|
:
|
KG
|
|
LULUSAN DARI
|
:
|
|
|
TANGGAL DAN NOMOR STTB/IJAZAH
|
:
|
|
|
LAMA BELAJAR
|
:
|
Tahun
|
|
DARI SEKOLAH
|
:
|
|
|
ALASAN MEMILIH SMPN 15 YOGYAKARTA
|
:
|
|
|
DITERIMA DI SEKOLAH INI DI KELAS
|
:
|
|
|
TANGGAL DITERIMA
|
:
|
|
|
DATA ORANG TUA/WALI
|
|
NAMA AYAH
|
:
|
|
|
TEMPAT LAHIR
|
:
|
|
|
TANGGAL LAHIR (DD-MM-YYYY)
|
:
|
|
|
AGAMA
|
:
|
|
|
KEWARGANEGARAAN
|
:
|
|
|
PENDIDIKAN
|
:
|
|
|
PEKERJAAN
|
:
|
|
|
PENGHASILAN PER BULAN
|
:
|
|
|
ALAMAT RUMAH
|
:
|
|
|
NOMOR HANDPHONE
|
:
|
|
|
MASIH HIDUP/MENINGGAL TAHUN
|
:
|
|
|
NAMA IBU
|
:
|
|
|
TEMPAT LAHIR
|
:
|
|
|
TANGGAL LAHIR (DD-MM-YYYY)
|
:
|
|
|
AGAMA
|
:
|
|
|
KEWARGANEGARAAN
|
:
|
|
|
PENDIDIKAN
|
:
|
|
|
PEKERJAAN
|
:
|
|
|
PENGHASILAN PER BULAN
|
:
|
|
|
ALAMAT RUMAH
|
:
|
|
|
NOMOR HANDPHONE
|
:
|
|
|
MASIH HIDUP/MENINGGAL TAHUN
|
:
|
|
|
NAMA WALI
|
:
|
|
|
TEMPAT LAHIR
|
:
|
|
|
TANGGAL LAHIR (DD-MM-YYYY)
|
:
|
|
|
AGAMA
|
:
|
|
|
KEWARGANEGARAAN
|
:
|
|
|
PENDIDIKAN
|
:
|
|
|
PEKERJAAN
|
:
|
|
|
PENGHASILAN PER BULAN
|
:
|
|
|
ALAMAT RUMAH
|
:
|
|
|
NOMOR HANDPHONE
|
:
|
|
|
MASIH HIDUP/MENINGGAL TAHUN
|
:
|
|
|
DATA LAINNYA
|
|
KESENIAN PESERTA DIDIK
|
:
|
|
|
OLAHRAGA PESERTA DIDIK
|
:
|
|
|
KEMASYARAKATAN/ORGANISASI PESERTA DIDIK
|
:
|
|
|
TAHUN MENERIMA BEASISWA
|
:
|
|
|
KELAS MENERIMA BEASISWA
|
:
|
|
|
MENERIMA BEASISWA DARI
|
:
|
|
|
|
